CABEZA
Posición:
La cabeza y el cuello pueden
examinarse con el paciente sentado o acostado; lo primero resulta mejor. Es esencial
una buena luz, de preferencia clara del dia, ya que la ictérica queda enmascara
por la luz artificial. Hay que exponer completamente el cuello y los hombros.
El examinador debe pasar de delante hacia atrás del paciente para facilitar la
inspección y palpación.
PIEL
Lesiones manifiestas pueden pasar
inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro
de cara, cuello, oídos, y detrás de los pabellones.
CUERO CABELLUDO Y PELO
Deben registrarse la cantidad,
textura y distribución del pelo en cabeza y cara. Ne es necesario inspeccionar
minuciosamente la piel del cráneo, pero pude apreciarse a nivel de la
implantación de los pelos y separando estos durante la palpación. Hay que
palpar sistemáticamente el cráneo con el pulpejo de los dedos de ambas manos
aplicados sobre toda la bóveda craneal.
OJOS
Deben observarse los siguientes
datos: estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de
las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerótica y conjuntiva.
Examínense los movimientos
extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y atrás mientras el
paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Búsquense en
particular los movimientos bruscos (nistagmo), la incapacidad para la
convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o
limitados de uno o ambos ojos. Se debe revisar la reacción de las pupilas a la
luz y la acomodación. En algunas ocasiones los signos oculares brindan la
primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.
La ictericia se descubre en la
conjuntiva antes de que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con
luz de día.
OIDOS
El oído externo se explora se
explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.
Se observa la implantación del
pabellón auricular, la capacidad de audición.
Hiperacusia e hipoacusia son algunas
de las patologías que sufre la audición.
NARIZ
La nariz nunca deja de crecer.
En esta se debe observar su:
contorno y simetría; el tabique nasal si se encuentra central, sin
perforaciones y/o desviaciones, también se debe revisar la permeabilidad de la
nariz.
ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL
Muchas lesiones de la piel ocurren
comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuell, por eso es apropiado considerar
en este momento alguna de sus características físicas que tienen importancia
diagnóstica.
NEVO PIGMENTADO:
Nevo intradérmico: es el lugar más común, y prácticamente en todos los pacientes se
encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se
encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varia
considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una
carnosidad, papila verrugosa pardo oscura.
Nevo de Unión:
es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto
histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. Este se
presenta como una macula plana ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color
pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos milímetros a varios
centímetros de diametro, se observan en cualquier parte del cuerpo.
Nevo compuesto:
esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12% de los
nevos en adultos mostraran en adultos histológicamente alguna alteración de
unión, en tanto que la mitad de los nevos en la infancia muestran esta
alteración. En la practica, el nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos
variedades anteriores excepto como se señalo anteriormente. Si contiene pelo,
probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en palmas de las manos,
plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y
potencialmente maligno.
Nevo Azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y es mas probable
que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa,
sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro o pizarra o azul
gris. Aparece comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.
Melanoma Juvenil: es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un
melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara
vez se ulcera.
Melanoma Maligno: desgraciadamente, es frecuente que el primer signo de un melanoma
maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio de
tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo
potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
Algunos otros son:
-Verruga senil
-Quiste Sebáceo
-Quiste Dermoide
-Cáncer Metastásico
-Queratosis Senil
-Queratosis Seborreica
-Cáncer Epidermoide
-Carcinoma de Células Basales
CAVIDAD BUCAL
El examen detallado de la cavidad
oral es importantísimo, por cuanto es asiento frecuente de neoplasias
asintomáticas. Hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes
alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, lengua,
amígdalas y orofaringe.
De ordinario puede efectuarse un
buen examen con una simple lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que
palpa.
INSPECCION
Se observan primero los labios,
encías, y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y
parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes
mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de
los labios. Hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o
higiene bucal defectuosa.
Después se pide al paciente que abra
bien la boca; el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal.
Obsérvese la abertura del conducto de steno en la mucosa bucal. El paciente
coloca entonces la punta de su lengua contra el techo de la boca para exponer
el suelo de la misma, se observa fácilmente el conducto de wharton.
Ahora se piden al paciente que saque
la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar
cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral;
su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.
GLÁNDULA PAROTIDA
Normalmente no se ve ni puede
limitarse por palpación. La abertura del conducto parotideo (conducto de steno)
pueden Identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo
molar superior. Se ve directamente cuando está inflamada o
edematosa.
Parotiditis: por inspección, la
glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se
extiende hasta abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto de steno
aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un
depresor.
LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
CÁNCER
La lesión más importante de la
cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistémico, es el
cáncer. Puede producirse en cualquier parte de la boca, pero generalmente respeta
el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares.
CÁNCER DE LENGUA: es el tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la
base de la lengua a lo largo de los bordes o en la superficie inferior, y suele
extenderse al suelo de la boca. Las metástasis son frecuentes y precoces.
CÁNCER DE LABIO: se observan sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece
como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o
como excrecencia verrugosa. Las metástasis son tardías.
CUELLO
Los exámenes de cabeza y cuello
deben completarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de la
cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.
INSPECCION: empiécese por examinar el cuello en busca de asimetría,
hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de movimiento. Si se extiende el
cuello, sometiendo así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles
de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.
PALPACION: debe efectuarse con la
superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado
de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico.
La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de
manera que no podrán percibirse.
GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES
Si el examinador encuentra un
ganglio o un grupo de ganglios cervicales manifiestamente aumentados de volumen
debe evaluar: su volumen, consistencia, localización.
En condiciones normales estos no
deberían de palparse, ni visualizarse.
GLÁNDULA TIROIDES
El tiroides normal suele ser
palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y
lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de
cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se observa aumento de volumen
del tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y
vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible
para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma.
Luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando el paciente deglute, hace que
la glándula se desplace entre los dedos para comparar los dos lados.
LESIONES DEL TIROIDES
BOCIO: si el examen se realiza en la
forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística
difusa de un bocio coloide, al nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la
glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular
blanda de la enfermedad de Graves-Basedow clásica.
HIPERTIROIDISMO: los signos de
hipertiroidismo pueden ser tan manifiesto que resulten evidentes, o hallarse
tan enmascarados que escapen a la atención de quienes no sean clínicos muy
experimentados.
El signo del hipertiroidismo pueden
descubrirse en la propia glándula es el aumento de la vascularización. Son
clasicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existen en casos muy
avanzados, hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los
signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en el paciente
hipertenso
TIROIDITIS: existen 4 tipos
diferente:
-tiroiditis aguda: la glándula
tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana especifica. Esta
puede ser secundaria a una inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos
cervicales.
-Tiroiditis Sub-aguda: es mas
frecuente en mujeres que en hombres. El principio es súbito, con dolor de
garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta dura, aumentada de
tamaño y muy dolorosa a la palpación.
-Bocio de riedel: el comienzo es
insidioso, produce disnea, disfagia y disfonía, de consistencia fibrosa,
degenera en cáncer.
Bocio de Hashimoto: es de
crecimiento lento, doloroso a la palpación, produce hipersensibilidad en región
tiroidea, disnea, disfagia y tiene consistencia de caucho.
El 80% de las masas del cuello
provienen de otro lugar tan solo un 20% es intrínseco del mismo.
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